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2014房颤指南ppt

这是2014房颤指南ppt,包括了房颤的概论,血栓栓塞风险及处理,频率控制,节律控制,房颤合并特殊情况的的治疗,房颤未来研究的方向等内容,欢迎点击下载。

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2014 ACC/AHA/HRS房颤管理指南 2014AHA房颤治疗指南 主要内容 房颤的概论 血栓栓塞风险及处理 频率控制 节律控制 房颤合并特殊情况的的治疗 房颤未来研究的方向 房颤的概论 心房颤动的定义 房颤是指心房规则有序的电活动丧失,代之以快速无序的颤动,是最严重的心房电活动紊乱,也是常见的快速性心律失常之一。心房由于颤动失去了有效的收缩与舒张,进而导致泵血功能下降或丧失,加之房室结对心房激动的递减传导,可致心室率极不规则。因此,室率紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点 心房颤动的临床分类 房颤病理生理机制 房颤电生理机制 触发机制 肺静脉肌袖 左房后壁、Marshall韧带、冠状静脉窦、腔静脉、房间隔以及左心耳 晚期后除极(舒张期肌浆网钙漏所致) 维持机制 多发子波学说(包括心房传导和不应期的异质性) 转子学说 心脏神经节丛放电学说 自主神经系统 目前研究显示交感神经和/或迷走神经激活可以引起房颤发作 迷走神经介导的房颤应避免使用地高辛等 房颤的危险因素 高龄 高血压 糖尿病 心肌梗死 瓣膜性心脏病 心衰 肥胖 阻塞性睡眠呼吸暂停 心胸手术 吸烟等 血栓栓塞风险及处理 房颤患者抗栓治疗应该综合评估如下三个方面,医师和患者共同决策: 1、栓塞风险 —>CHA2DS2VASC积分 2、出血风险 —>HAS-BLED积分 3、患者偏好 CHA2DS2VASC积分 HAS-BLED出血风险积分 华法林 华法林是VitK拮抗剂,从1950s开始用于房颤患者中风的预防。其通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用,因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到,停药5-7天后其抗凝作用才完全消失 开始治疗给予1.5-3.0mg/d,使INR2.0-3.0 开始治疗是每周监测一次INR,INR值持续稳定后,每月监测一次 华法林几乎完全通过肝脏代谢清除,代谢产物具有微弱的抗凝作用,主要通过肾脏排泄,很少进入胆汁,只有极少量华法林以原形从尿排出,因此肾功能不全的病人不必调整华法林的剂量 2014 AHA房颤指南抗栓治疗建议 无论是阵发性、持续性还是永久性房颤,患者应根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗,推荐使用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险(I/B) 推荐有卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)病史或CHA2DS2-VASc≥2患者服用口服抗凝药,药物选择: 1)推荐华法林:初始每周检测INR(2-3),INR稳定后,每月检测(I/A) 2)或推荐使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班 (I/B);使用之前应该评估肾功能(之后每年评估一次肾功能) (I/B) 3)无法监测INR时,推荐直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂 (I/C) 房扑患者抗凝治疗遵照房颤的推荐意见执行(I/C) 房颤患者合并CKD,且CHA2DS2-VASc≥2抗凝策略 启动直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗之前评估肾功能,治疗后至少一年重新评估一次肾功能。 (I/B) 终末期CKD(CrCl <15 mL/min)或接受透析治疗患者,CHA2DS2-VASc评分≥2,推荐使用华法林抗凝治疗。(IIa/B) 中度或重度CKD且CHA2DS2-VASc≥2,如果使用直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂抗凝,应该减少其剂量。(IIb/C) 不推荐房颤合并终末期CKD或透析患者使用直接凝血酶抑制剂和Xa因子抑制剂抗凝治疗(III) 中断和桥接抗凝治疗 植入机械心脏瓣膜的房颤患者进行操作,需要停用华法林时,推荐使用UFH或LMWH桥接治疗。桥接治疗应该平衡卒中与出血风险 (I/C) 未植入机械心脏瓣膜的房颤患者进行操作,需要停用华法林或新型口服抗凝药时,此时,决定是否使用UFH或LMWH桥接治疗时,应该平衡卒中、出血风险、及患者无抗凝治疗的持续时间(I/C) (同时,2014指南提出以下三个观点,但未入推荐。) 房颤射频消融,患者服用华法林,INR在2.0-3.0之间,不增加出血风险,而且可以降低栓塞风险 起搏器或ICD植入患者,服用华法林且INR在治疗范围组,其术后出血风险低于停用华法林辅以UFH or LMWH桥接治疗组,所以,指南认为血栓栓塞中高危风险患者可以在不停用华法林时直接行器械植入(*) 对于起搏器或ICD植入、导管消融、冠脉造影或其他血管介入等,指南认为可以在不中断华法林治疗的情况下直接进行操作 置入金属裸支架的房颤患者: 可短期(4周)进行三联抗栓治疗 随后应用华法林与氯吡格雷(不推荐阿司匹林)治疗 12个月后若患者病情稳定,则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗;否则终生使用华法林加氯吡格雷抗栓治疗 置入药物洗脱支架房颤患者: 需要进行更长时间的三联抗栓治疗(西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月,紫杉醇洗脱支架应治疗≥6个月) 之后给予华法林加氯吡格雷治疗,必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂 12个月后若病情稳定,可单独应用华法林抗凝治疗,否则终生使用华法林加氯吡格雷抗栓治疗 房颤患者PCI术后抗栓治疗 (2014AHA指南观点) PCI的患者,推荐使用裸支架,缩短双联抗血小板时间;抗凝治疗可在PCI时中断,以减少在周围动脉穿刺部位出血的危险性 (IIb/C) 血栓栓塞高危的房颤患者血运重建(PCI or CABG)后,建议使用氯吡格雷和口服抗凝药两联抗栓治疗,不建议使用阿司匹林 (IIb/B) (2014指南认为:) 三联抗栓疗法(阿斯匹林、氯吡格雷和华法林)具有高的致命性和非致命性年度出血风险 目前研究显示:血栓栓塞高危的房颤患者PCI术后,使用氯吡格雷和华法林进行二联抗栓(不使用阿斯匹林),减低了三联抗栓的出血风险的同时,没有增加血栓性事件(*) 非药物方法预防卒中 经皮左心耳封堵术: WATCHMAN Device:长期随访发现,其预防卒中效果不优于华法林 LARIAT Device:左心耳即刻封堵成功率达97%,其远期预防中风及安全性研究正在进行 Other Devices:正在研发 外科左心耳切除: 正在接受心脏外科手术的房颤患者,可以行左心耳切除 (IIb/C) 频率控制 频率控制方式选择 推荐β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制阵发性、持续性或永久性房颤心室率 (I/B) 推荐静脉用β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制减慢急性房颤患者心室率,对于血流动力学不稳定的患者,立即行电复律 (I/B) 上述治疗无效或存在禁忌的情况下,可以口服胺碘酮控制心室率 ( IIb/C) 永久性房颤,药物治疗不合适或心律控制不理想可以采用房室结消融术( IIa/B) 以下情况应该避免(III): 未行药物治疗之前不能行房室结消融术 非二氢吡啶类钙拮抗剂不能用于失代偿性心力衰竭 房颤合并预激不能使用地高辛、非二氢吡啶类钙拮抗剂或胺碘酮(指南正文:β阻滞剂及腺苷亦应尽量避免) 决奈达隆不能用于控制永久性房颤心室率治疗 频率控制目标 有症状房颤,静息心率控制在80次/分以下 (IIa/B) 有症状房颤且左室射血分数保留的患者心率控制可以适当放宽(平静心率<110次/分) (IIb/B) 频率控制药物策略 频率控制药物选择 节律控制 复律患者血栓栓塞预防 房颤或房扑<48小时: 1、低危血栓栓塞风险患者,复律前可以静脉用不抗栓治疗或使用肝素、低分子肝素,一种新型口服抗凝药(I/C) 2、高危卒中患者,复律前或复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂,随后长期抗凝治疗 (IIb/C) 房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确: 1、择期复律:复律前抗凝3周,复律后继续抗凝4周 使用华法林(I/B) 使用达比加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治疗 (IIa/C) 2、紧急复律:尽快启动抗凝治疗并至少持续4周 (I/C) 3、复律前3周未行抗凝治疗:复律前行经食道超声检查(TEE),若左心房无血栓则行复律;另外,抗凝治疗应在TEE前开始,并且至少持续至复律后4周 房颤复律且抗凝4周后,根据血栓栓塞风险决定是否长期抗凝 (I/C) 药物复律 普罗帕酮(心律平) 心律平,Vaughan Williams分类IC类抗心律失常药物。在房颤治疗中,主要用于无CAD及严重器质性心脏病房颤患者的复律及维持窦性心律治疗(I/A) 用法: 复律:450-600mg顿服;(或静脉推注70mg + 70-140mg静脉滴注维持) 餐后服用,因其局部麻醉及胃肠道副作用 复律前≥30分钟,使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB 维持窦律:150-300mg Q8H (餐后) 药物间相互作用: 心律平通过肝脏CYP2D6代谢,7%-10%的人群CYP2D6缺失,表现出明显β受体阻滞作用(母体化合物) 抑制P-糖蛋白,从而抑制地高辛转运,降低其肠道消除和肾小管的排泄,升高地高辛血药浓度 抑制CYP2C9,升高华法林血药浓度,INR可增高25% 心律平副作用 心律平是一个易于耐受的药物,口服时副作用较轻 心脏外副作用:发生率为10%~15% 常见的是消化道反应,表现为恶心、呕吐、口干、舌唇发麻、口腔金属味或便秘,大部分病人可以耐受,不必停药 少数病人尚可出现神经系统症状,表现为头晕、烦躁、睡眠障碍、人格改变及注意力不集中等,此时应在医生的指导下减少药物用量或更换其它药物 另外,心律平母体化合物有β受体阻断作用,对哮喘病人慎用 心脏毒性反应:一般与用药剂量及心脏自身情况有关 当大剂量用药尤其是大剂量静脉用药时,可引起心动过缓、房室传导阻滞、心功能减退及低血压。因此,对于原有窦房结功能障碍、房室传导阻滞、严重心衰、心源性休克或低血压的病人应禁止使用心律平 可降低房扑患者心房率,导致房扑1:1传导,心室率显著增快 少数病人尚可引起心律失常,甚至导致连续不止的室性心动过速,可伴有意识丧失。定期复查心电图,在医生的指导下视具体情况调整治疗 PR间期及QRS时限延长>25%,可能为其致心律失常副作用的标志,此时,应该考虑停药 胺碘酮 胺碘酮是含碘的苯呋喃类化合物,结构与甲状腺素相似,属Ⅲ类抗心律失常药。快速起效时(静脉注射),其主要表现I、II、IV类抗心律失常作用 胺碘酮是目前最为有效的房颤复律和维持窦律的药物,但是因为其毒副作用,不作为首选药物推荐(IIa/A) 用法用量: 静脉滴注:负荷量按体重3mg/kg 静推(≥10min),然后以1.0mg/min维持6小时,之后减至0.5mg/min,维持18小时,第二天可以减量0.25mg/min(或者开始口服), 静脉滴注胺碘酮最好不超过3~4天 口服:第1周可200mg PO TID;第2周改为200mg PO BID;第3周改为维持量100-200mg PO QD 药物相互作用: 抑制P-糖蛋白,从而抑制地高辛转运,升高地高辛血药浓度 抑制CYP2C9和CYP3A,升高华法林血药浓度,INR可增高0-200% 胺碘酮副作用(1) 心脏副作用:较其他抗心律失常药对心血管的不良反应要少 ①窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞,阿托品不能对抗此反应 ②房室传导阻滞 ③Q-T间期延长,极少见伴扭转性室性心动过速,主要见于低血钾和并用其它延长QT的药物时 ④以上不良反应主要见于长期大剂量和伴有低血钾时,以上情况均应停药,可用升压药、异丙肾上腺素、碳酸氢钠(或乳酸钠)或起搏器治疗;注意纠正电解质紊乱;扭转性室性心动过速发展成室颤时可用直流电转复。由于本品半衰期长,故治疗不良反应需持续5~10天 胺碘酮副作用(2) 心脏外副作用 1、甲状腺: ①甲状腺机能亢进,可发生在用药期间或停药后,除突眼征以外可出现典型的甲亢征象,发病率约2%; ②甲状腺机能低下,可出现典型的甲状腺机能低下征象,发生率1%~4%,老年人较多见,必要时可用甲状腺素治疗 2、肺脏:肺部不良反应多发生在长期大量服药者(一日0.8~1.2g)。早期表现为咳嗽,之后可出现发热、胸痛、呼吸困难。血沉增快及血液白细胞增高,严重者可致死。需停药并用肾上腺皮质激素治疗 3、胃肠道:便秘,少数人有恶心、呕吐、食欲下降,负荷量时明显 4、眼部:服药3个月以上者在角膜有黄棕色色素沉着,与疗程及剂量有关 5、神经系统:不多见,与剂量及疗程有关,可出现震颤、共济失调、近端肌无力、锥体外体征,服药1年以上者可有周围神经病,经减药或停药后渐消退 6、皮肤:光敏感与疗程及剂量有关,皮肤石板蓝样色素沉着,停药后经较长时间(1~2年)才渐退。其他过敏性皮疹,停药后消退较快 7、肝脏:肝炎或脂肪浸润,氨基转移酶增高,与疗程及剂量有关 8、其他:偶可发生低血钙及血清肌酐升高 决​奈​达​隆 决​奈​达​隆属于III类抗心律失常药物,与胺碘酮结构相似,但不含碘,减少了甲状腺毒性,增加了甲基磺胺基团,减少肺,眼及神经系统毒性。其副作用较胺碘酮少,但是其疗效也相对较胺碘酮弱 用法用量: 口服:400mg PO Q12H 药物相互作用(通过CYP3A4代谢) 抑制P-糖蛋白,从而抑制地高辛转运,升高地高辛血药浓度 抑制CYP2D6,升高达比加群及部分他汀类药物血药浓度。不影响华法林代谢及INR值 影响血肌酐的分泌排泄,但不影响GFR 决​奈​达​隆副作用 心脏副作用: ①窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞,阿托品不能对抗此反应 ②房室传导阻滞 ③Q-T间期延长,极少见伴扭转性室性心动过速 ④新发心力衰竭或心衰恶化 心脏外副作用(偶有) 肝毒性 肺毒性 决奈达隆:指南建议 房颤维持窦律的I/A类适应证用药 房颤转为永久性之后不能继续使用抗心律失常药物维持窦律(III/C)包括决奈达隆(III/B) 纽约心功能分级III级和IV级房颤患者或4周内有失代偿心力衰竭发作患者不能使用决奈达隆(III/B) 房颤上游治疗的建议 ACEI或ARB作为EF值降低的心衰患者房颤一级预防用药(IIa/B) ACEI或ARB作为高血压患者房颤一级预防用药 (IIb/B) 他汀类药物作为CABG术后房颤一级预防用药 (IIb/A) ACEI、ARB或他汀类药物不推荐用于无心血管疾病的患者房颤的一级预防 (III/B) 直流电复律 房颤经导管消融推荐 I类推荐: 1.对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状阵发性房颤,可以使用经导管消融(证据水平:A) 2.行导管消融术之前评估手术风险和临床转归(证据水平:C) IIa类推荐 1.对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状的持续性房颤,可以使用经导管消融(证据水平:A) 2.对于复发有症状阵发性房颤患者,权衡利弊及药物和消融治疗临床转归之后,优先考虑经导管消融(证据水平:B) 房颤经导管消融推荐 IIb类推荐 1.对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状且持续时间长(>12个月)的房颤,可以考虑消融(证据水平:B) 2.对于有症状持续型房颤,经导管消融可能优于I类或III类抗心律失常药物(证据水平:C) III类推荐:有害 1.对于术中和术后不能接受抗凝治疗的患者不可以行经导管消融术(证据水平:C) 2.仅仅为了避免服用抗凝药的不可以使用经导管消融维持窦律(证据水平:C) 房颤导管消融华法林应用 无论患者基线血栓栓塞风险如何,房颤导管消融患者围手术期均需抗凝 消融术后服用华法林至少2月 根据CHA2DS2-VASc积分决定术后是否长期服用华法林,如CHA2DS2-VASc ≥2,术后长期服用华法林 2014年ACC/AHA房颤指南无推荐级别,但是有具体描述 房颤消融复发 房颤消融后<3个月再次出现持续性房颤,应首先考虑药物复律 房颤消融后≥3个月,仍然出现持续性房颤,提示肺静脉电位未完全隔离(gap),可能需要再次消融 房颤消融后>1年,出现晚期房颤复发少见,但有报道 房颤消融并发症 2010年的一项射频导管消融术国际多中心调查,报道其严重并发症的发生率为4.5%,其中包括: 心脏压塞 1.3% 中风或TIA 0.94% 左心房食管瘘 0.04% 死亡 0.15% 其他 植入性心房复律-除颤器预防房颤: 无临床价值,不推荐其用于房颤节律控制治疗 外科迷宫手术: 1. 因其他原因正在行心脏外科手术的患者合并房颤,推荐行迷宫手术消除房颤(IIa/C) 其他方式不能控制的有非常严重症状的房颤患者可以考虑行单独的外科迷宫消融手术治疗(IIb/B) 维持窦律抗心律失常药推荐 I类推荐: 1.启动抗心律失常药物治疗前,推荐治疗突发或可逆性病因 (证据水平:C) 2.根据心脏疾病和合并症,选用以下抗心律失常药物维持窦性心律(证据水平:A):胺碘酮、多菲莱德、决奈达龙、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔 3.启动抗心律失常药物之前考虑包括促心律失常作用等用药风险 (证据水平:C) 4.由于胺碘酮潜在毒副作用,只有在评估风险之后且其他抗心律失常药无效或存在禁忌时方可使用(证据水平:C) 维持窦律抗心律失常药推荐 IIa类推荐 1.房颤患者可使用节律控制药物治疗心动过速引起的心肌病(证据水平:C) IIb类推荐 1.对于非频发、可耐受的复发房颤,药物在减少复发频率和症状的情况下,可以继续使用抗心律失常药物(证据水平:C) III类推荐:有害 1.房颤转为永久性之后不能继续使用抗心律失常药物维持窦律(证据水平:C)包括决奈达龙(证据水平:B) 2.纽约心功能分级III级和IV级房颤患者或4周内有失代偿心力衰竭发作患者不能使用决奈达龙(证据水平:B) 房颤节律控制策略 房颤合并特殊情况的的治疗 心衰合并房颤 对于射血分数保留心衰(HFpEF)合并持续性或永久性房颤患者,推荐β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率(I/B ) 无预激情况下,房颤急性期减慢心室律,推荐静脉用β阻滞剂(注意低血压、射血分数减少的心衰等)、静脉用地高辛或胺碘酮 (I/B) 评估运动时心率,调整运动时出现症状患者的药物治疗(I/B ) 地高辛有效控制HFrEF患者平静心率 (I/C ) 地高辛和β阻滞剂联用(在HFpEF中非二氢吡啶类钙拮抗剂)可以控制房颤休息和运动状态下的心率(IIa/B) β阻滞剂(在HFpEF中非二氢吡啶类钙拮抗剂)和地高辛单用或联用不能控制房颤休息或运动心率情况下,可以使用胺碘酮控制房颤心率 (IIa/C) 心衰合并房颤 房颤合并反应性心动过速,药物治疗不理想或不耐受,或怀疑导致心动过速诱导心肌病情况下,可以采用房室结消融或复律治疗控制心率(IIa/B) 慢性心衰患者控制心率后仍有症状,可以考虑复律(IIa/C) 未尝试药物控制心率之前不能行房室结消融术(III/C) 房颤未来研究的方向 1、房颤触发及维持机制研究 2、房颤导管消融新的术式研究 3、新型抗心律失常药物研发 4、新型口服抗凝药物的深入研究 5、针对心脏纤维化的药物即将进入临床试验 谢谢!!!

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